延安市人民医院创建三级甲等医院考核管理办法

为了充分调动医院职工创三甲工作的积极性和创造性，全面加强医院管理、医院服务、患者安全、医疗质量、护理管理等领域的持续改进，严格落实创三甲工作的各项要求，强力向“三甲”目标快速推进，促进评审评价的自查、整改及复评，特制定本考核管理办法。

一、考核对象

科室及相关责任人

二、考核主体

三甲办

三、考核内容

（一）评审条款及相关法律法规、制度培训学习情况。

（二）各科室职责范围内涉及评审条款的计划及执行情况。

（三）日常督导检查及整改。

（四）专家反馈意见的整改。

（五）运用管理工具，能体现质量和管理的持续改进。

（六）完成三甲办安排的评审工作事项。

四、考核细则

（一）考核处罚

1.各科室结合全院评审工作计划，制定本科室月评审工作计划，无评审工作计划的科室，扣罚科室主任管理奖800元；计划无落实的科室，扣罚科室主任管理奖500元。

2.会议、学习培训。

三甲办及各职能科室，组织相关人员定期进行评审知识考试，考试成绩定为75分合格，一次性考核成绩不合格者，处罚200元，给予一次补考机会，补考仍不合格者，不予核发院内上岗合格证，每月扣发30%的绩效工资，根据本人申请，每两月给予一次复考机会，直至合格为止。

无故不参加评审相关知识的学习和培训，培训不做记录者，每人次处罚绩效100元。

3.院内检查。

在组织的院内评审员评审检查中，对存在问题未能按期整改的科室，扣罚科室主任绩效500元，扣罚科室绩效2000元；再限期整改，整改仍不到位扣罚科室绩效5000元，职能科室负连带责任，扣罚绩效2000元。

4.院外专家检查。

医院邀请中省卫计委或上级医院专家督导检查，对发现的问题责令进行整改，整改后仍存在重大缺陷者，扣罚科室主任检查当月管理奖的50%，扣罚相关职能科室主任管理奖500元，并全院通报批评。

5.核心条款检查。

核心条款未按照三甲办计划完成，经检查有未达到C级标准条款的，处罚责任部门或科室负责人绩效1000元。

6.科室对三甲办安排的工作不配合，一次扣罚科室主任绩效500元。

7.科室因护理条款影响科室评审工作或科室护士长不积极配合科主任评审工作安排，科主任提请三甲办予以绩效扣罚，扣罚金额不超过三甲办对科主任绩效扣罚的额度。

8.医院对每一轮自查自评后三名科室给予处罚，倒数第三名处罚500-2000元，倒数第二名处罚1000-3000元，倒数第一名处罚2000-5000元。

（二）优秀奖励

1.医院每月进行评审工作检查评选，对评审工作完成好的科室和个人给予奖励，先进科室奖励1000-5000元，先进个人奖励500-2000元。

2.医院对每一轮自查评审前三名科室进行奖励，第一名奖励2000-10000元，第二名奖励1000-5000元，第三名奖励500-3000元。

五、执行流程

（一）三甲办每月对科室创建及培训工作情况进行考核。

（二）本办法作为医院绩效考核中的专项考核，考核处罚和奖励分别报经管科和财务科兑现。处罚科室的由经管科从科室绩效中兑现，处罚个人的由财务科从本人管理奖或工资中兑现。

（三）处罚下的款项作为奖励基金，由财务科统一管理。

六、问责

（一）凡对创建工作态度不积极、不端正、有抵触不满情绪的，进行约谈。

（二）培训、考核不到位，多次培训仍不合格的，给予本人、科主任（护士长）及培训部门负责人警示提醒。

（三）评审条款未达标，对科主任（护士长）、相关职能科室主任诫勉督导。

（四）外请专家检查受到三次以上处罚及核心条款应完成而未完成的科室，给科室主任（护士长）及职能科室负责人予以警告处分，情节较重的给予记过处分；态度不端正，不能正确认识的，情节严重的，给予降低岗位等级或者撤职。  

（五）督导核查不力、不实的对职能部门问责；对整改阶段仍职责不清，推诿扯皮的，对三甲办进行问责。

（六）根据三甲办提供的考核结果，由院纪委监察室进行调查、核实并拿出处理意见，报院党委、行政做出处理决定。

（七）约谈及警示训诫，一般工作人员由院监察室落实；科主任（护士长）约谈由主管领导落实，警示训诫由纪委书记落实；院领导由党政主要负责人落实。党纪、政纪处分由院党委、行政决定。

七、本办法自下发之日起执行。此前制定下发的创建工作纪律有与此办法不一致的地方，以本办法为准。  

                        延安市人民医院办公室

                         2016年4月22日