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延安市人民医院城镇职工

作者: 发布时间:2014-09-19

延安市人民医院城镇职工、城乡居民

使用自费药品、医用材料、设备等告知书

 

患者姓名:          性别:            龄:

医疗证号:          科室:          住院号:

鉴于您的疾病需要,并经会诊,医师认为需要使用下列药品、医用材料、设备等:

1、                                           

2、                                           

3、                                            

4、                                           

5、                                           

6、                                           

7、                                           

8、                                            

9、                                           

根据陕西省基本医疗保险(职工、城乡居民)、工伤保险和生育保险《药品目录》的规定,上述药品、医用材料、设备等属于自费范畴。如您同意使用,请在此告知书上签字。

患者或家属签名:                                      

告知医生签名:                                         

科主任签名: